摘要：上海医疗事故纠纷律师案例：本案例的患者既往曾因早期肺癌而行手术治疗，术后4个月因出现发热、咳嗽等肺部感染症状而急诊，但急诊医院未行必要的鉴别诊断，且缺乏相应的诊疗水平，误诊患者为癌症晚期，疏于救治，致使患者就诊2天后死亡。
案情经过：
2016年11月2日某患者因“胸部CT发现左肺病变半月”入住上海市胸科医院。入院后行“胸腔镜下左肺上叶切除术”，术后病理示：左肺上叶腺泡型浸润腺癌，伴乳头状成分，大小直径0.8cm，未见淋巴结转移。11月15日患者出院，因考虑早期肺癌，医生未安排术后放化疗。
11月16日，患者入住上海市某医院（以下简称医方）肺病科，入院后给予中医抗肿瘤治疗。11月24日患者被安排出院。
12月21日，患者第二次入住医方处，入院后给予参芪扶正注射液益气扶正等治疗。12月22日胸部CT示：1.肺癌术后，左侧胸腔积液，左肺下叶炎性病变可能。2.两肺纤维灶，两肺上叶及右肺中叶肺大泡形成，两侧胸膜增厚。12月23日患者被安排出院。
2017年2月21日患者第三次入住医方处，当天行胸部CT示：1.“左肺癌术后”，左侧胸腔积液。2.两肺纤维灶，右肺中叶肺大泡形成，两侧胸膜增厚。入院后给予康莱特针抗肿瘤、参芪扶正、华法林抗凝等治疗。2月23日患者被安排出院。
3月12日患者因“咽痛、发热、咳嗽、咳痰”就诊于上海市某医院（外院），查胸片示：气管右缘见弧形压迹，两肺纹理增多，右下肺纹理增粗、模糊，肺内未见实变影，肺门影不大。左膈面凹凸不平，肋膈角变钝。诊断：右肺感染可能，左侧少量胸腔积液或胸膜增厚。血常规：白细胞7.81×109/L，中性粒细胞百分比87.8% ↑，C反应蛋白144.54mg/L ↑。医生给予：盐酸左氧氟沙星注射液0.4 静滴 qd×3天。克感敏、三拗片、蓝芩口服液口服。
用药后患者病情无好转。
3月14日下午，患者因发热两天、气促、精神差，自感病情加重，故电话询问医方原来住院时的医生，医生建议到医院内就诊。
患者及家属赶到医院后，医生看到当时病情较为严重就将患者送至急诊内科，让家属马上挂急诊救治（15时25分）。急诊病史记载：15时30分：纳差、嗜睡、气促，有肺癌手术史。查：神志嗜睡状态。处理：外院血常规：白细胞7.81×109/L，中性粒细胞百分比87.8%，C反应蛋白144.54mg/L。胸片：右肺感染可能，左侧少量胸腔积液（3月12日）。医生直接安排患者在急诊室留观、输液（头孢他啶针、醒脑静、谷胱甘肽）。
下午辅助检查示：
血气分析报告示：PH 7.54 ↑、氧分压 6.3KPa ↓、二氧化碳分压 3.2KPa ↓、氧饱和度 89% ↓。
电解质示：钾3.0mmol/L ↓、钠125mmol/L↓、钙1.93mmol/L ↓。
血糖10.2mmol/L。
输液期间，患者神志状态及气促一直没有改善，且持续发热。但医生始终没有前去查看患者。
直到3月15日凌晨，家属因患者无好转，持续发热，找医生，要求医生一定要处理。医生才给予肌注复方氨基比林针（解热镇痛）。
3月15日7时30分左右，医生第一次主动来查看患者，当时患者仍发热（38.4度），诊断为：肺癌伴感染。
随后安排患者前去行CT检查，胸部CT报告：右肺及左肺上叶见渗出样模糊影，余肺见散在结节，条索影及磨玻璃样结节影，右肺中叶见多发薄壁囊肿透亮影。左侧胸腔见水样密度影。诊断：1.“左肺癌术后”，左侧胸腔积液，两肺结节，转移可能，请结合临床。2.右肺及左肺上叶炎性病变，两肺纤维灶，右肺中叶肺大泡形成，两侧胸膜肥厚。当天未行其他辅助检查。
CT检查后，患者继续滴注与昨天相同的液体。其后患者气促逐渐加重，而且意识恍惚，为此家属又多次去找医生，医生表示：CT已经说了是肺癌转移，没办法处理，你着急也没用。
心电监护记录：16时氧饱和度70%；17时氧饱和度63%，其后氧饱和度始终不能恢复。而医生却仅在21时08分，因患者体温38.8度时，安排护士打了一针复方氨基比林退热，输注林格氏液。其他时间没有去查看和处理。
心电监护记录：氧饱和度：21时76%、22时80%、23时50%、0时60%（同时心率升高到113次/分），期间患者越来越痛苦，但医生认为患者已经是癌症晚期，无法救治，未去查看病人。
直到3月16日0时许，因家属多次找医生，医生也不处理，家属通过护士长才把医生喊了过来。
病历记载：3月16日0时50分：血压80/50mmHg，氧饱和度54%，口唇紫绀。给予：生理盐水500ml+去甲肾上腺素6支+洛贝林3支 静滴。
1时：氧饱和度40%。
2时：氧饱和度40%。
2时08分：氧饱和度48%，予以呼三联。
4时：心率118次/分、血压156/81mmHg、氧饱和度39%。
5时：心率174次/分、血压141/78mmHg、氧饱和度30%。
6时：氧饱和度35%。
期间：只有护士记录心电监护结果，医生没有检查和其他处理。
7时45分：患者目前神志不清，血氧饱和度下降为30-40%。查神志不清，双瞳孔直径0.25cm，对光反应消失，呼吸表浅呈点头样。心电监护示：心率89次/分、血压82/50mmHg、血氧饱和度30%。处理：立即给予吸氧，气管插管呼吸机辅助通气。
8时38分血气分析示：PH 6.9 ↓、氧分压 1.5KPa ↓、二氧化碳分压 8.69KPa ↑、氧饱和度 5% ↓。
其后患者一直神志不清，对光反射消失，家属反复请求继续抢救。
17时19分，患者被宣告临床死亡。
患者死亡后，医生告知家属患者死因：肺癌转移，出具的死亡医学证明书的诊断也仅是：肺癌术后转移。
律师分析：
一、医方在患者因严重肺部感染而急诊时，未予重视，处理不当，致使病情恶化。
中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》：一、CAP的临床诊断依据：1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项。
1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(1)年龄≥65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一：⑧精神状态异常。(3)存在以下异常体征之一：⑤意识障碍。(4)存在以下实验室和影像学异常之一：②呼吸空气时Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg， ⑦X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。
重症肺炎经验性治疗应联合应用抗生素。
本纠纷中：
1、医方在患者意识障碍、重症肺炎就诊时，未予重视，处理措施不当。
患者66岁，3月14日因发热 、纳差、嗜睡、气促而急诊。当时外院的胸片及血常规提示患者存在肺部感染，体格检查提示患者已经神志嗜睡状态。医方当时仅仅检查了血气、电解质和肝功能，辅助检查提示氧饱和度（89%）、氧分压（6.3KPa=47mmHg）降低，血钾、钠、钙均降低。以上临床表现、体征、辅助检查均表明患者当时病情较为严重，需要马上进行必要的鉴别诊断和急救。但是对此医方未考虑请呼吸科会诊，未考虑将患者收入院或监护病房，未考虑进一步查明病因或了解肺炎进展情况。仅给予留观（根据《医院工作制度》“急诊观察室制度”：留观适用不符合住院条件，尚需急诊观察的患者可留观），抗感染药物也仅为一种，不符合重症肺炎的处理原则。
2、医方在患者留观期间，未予以必要的观察和处理，延误了救治时机。
患者急诊室输液期间，医方在患者早期血气已经提示氧饱和度及氧分压下降，气促，且意识障碍，需要密切观察的情况下，心电监护记录显示仅仅监测了心率和血压，忽略了氧饱和度和呼吸频率。而医生也是间隔了11个小时（3月14日15时30分—3月15日2时33分）才在家属的反复要求下，因患者持续发热，给予复方氨基比林退热，无任何其他进一步的检查和处理。未就及时明确患者意识障碍，病情危重的原因，也未采取错失避免病情的恶化。
二、医方在患者病情恶化需要即刻抢救时，疏于履行责任，多次延误了诊疗时机，致使患者死亡。
1、患者急诊后的第二天上午医方安排了全身CT检查，其中胸部CT已经明确提示肺部感染。但此后医方却以患者是肺癌转移，没有办法处理为由，诊疗措施不积极，而且最终的死亡诊断也是肺癌转移。但是：①患者4个月前才发现并进行了肺癌手术，肿瘤直径仅0.8cm，淋巴结及周围组织未发现转移灶，术后也未安排化疗，符合早期肺癌的诊断，术后3个月在医方处复查也未发现病情恶化及转移，故术后4个月难以出现广泛转移的可能；②患者死亡后，家属携相应影像片找多位外院医生阅看，均表示符合肺部感染的表现，不提示肺癌转移；③即使患者存在肺部小结节转移的可能，那么此次患者病情恶化的根本原因也是因肺部感染所致，于肺癌无直接的关系。而且不管患者是什么疾病，疾病的类别都不应成为医生懈怠救治的理由。
2、3月15日中午患者CT检查后就气促加重，意识恍惚，但是医生未予检查和处理。从16时护士开始记录氧饱和度，记录显示：16时70%、17时63%，此后氧饱和度一直未能恢复正常。明确提示患者已经严重缺氧，需要马上抢救。但是医方却未查看病人、未予以处理措施、未予以进一步的检查、未请示上级医生。就在家属反复的哀求下，以患者为肺癌为由，完全放弃了医生的基本职责。
3、3月15日23时患者氧饱和度仅50%，神志不清，而医生仍未查看和抢救病人，让心电监护失去了意义。
4、3月16日0时50分，患者血压80/50mmHg、氧饱和度54%，神志不清，口唇紫绀。2时08分患者氧饱和度48%。此后氧饱和度持续下降至30%左右，具有生命危险。但是医方却仍然未予以进一步的检查，未考虑气管插管恢复患者的供氧，未没有下达病危、未请会诊和请示上级医生参与抢救，治疗措施仅仅是：静滴去甲肾上腺素、洛贝林，呼三联。
而且从2时08分后医生没有再观察病人，直到早上上班后7时45分才再次来查看，才考虑气管插管。而此时患者已经长时间氧饱和度仅30%左右，双瞳孔对光反射消失，失去了生命被挽回的时机。
综上，患者虽然4个月前因早期肺癌进行了手术，但是术后恢复良好，未发现其他异常。本次因肺部感染急诊后，医方不仅是诊疗水平低下，而且严重不负责任，违反诊疗常规和医生的职责，疏于观察，疏于诊疗。最终一名生命完全可以挽回的患者就这样一次次错失了时机，进而死亡，医方应就患者的死亡承担相应责任。
案件结果：
本起纠纷发生后，医方主动向家属表示可以前往医患纠纷调解委员会进行调解。家属因对医疗案件不了解，故聘请律师代理调解。调解过程中，律师在征得当事人同意的情况下，根据案件事实合法有据地提出赔偿方案。但是医调委工作人员告知：聘请的专家对案件进行了分析，分析结果是医院没有责任，故医院无法接受患方调解方案，最多人道主义补偿。对此明显不合理的结果，律师与当事人沟通后提起诉讼。
诉讼中，法院委托上海市医学会进行鉴定，鉴定专家认可了律师提出的分析意见，认定医方存在误诊误治的过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，医方承担同等责任。最终考虑患者年龄因素，法院判决医方赔偿五十余万，达到了患方诉讼目的。
本案例，律师陪同当事人先后经历了诉前调解、诉讼，整个流程下来，律师感觉：医患双方从本质上就是利益相对方，医院有时提出调解，并非一定是想帮助患方解决问题，其根本的目的还是为了以尽量少的付出、尽量小的风险解决自身的问题。在调解过程中，医院不仅在专业知识（医学、法律）上的掌握远远超越患方，而且整个调解流程和程序也比患方熟悉，因此，如果患方考虑调解解决案件，那么十分有必要在调解前尽量了解相关知识和流程，必要时也可咨询专业律师，避免因对专业知识和司法实践的不熟悉而利益受损。